استبيان تقييم الصحة متعدد المقاييس _ التهاب المفاصل
يحتوى هذا الاستبيان على معلومات عن نشاط مرضك لا يمكن معرفتها من خلال الاختبارات المعملية أو الأشعات، والمصدر الرئيسى لمعرفتها هو أنت. فضلا ً حاول الإجابة عن كل سؤال حتى إن كنت تشعر أنه لا ينطبق عليك الآن.
ويجب ملاحظة أنه لا توجد إجابة صحيحة وإجابة خاطئة، وكل ما نبغيه هو ما تشعر به فيما يتعلق بالمرض، وشكرا ً.
| الأسم: | تاريخ الميلاد: | ||
| اسم المستشفى: | رقم المستشفى: | ||
| التشخيص : | التاريخ : | ||
| العلاج الحالي: | |||
- 1. من المهم أن نعرف كيف يؤثر المرض على قدراتك وأدائك لمهام حياتك اليومية. فضلا اختر الإجابة التى تجدها أكثر ملائمة لما تشعر به على مدى الأسبوع الماضى:
خلال الاسبوع الماضي، كنت قادر على: بدون اي صعوبة مع بعض الصعوبة بصعوبة شديدة لا استطيع 1. الجلوس والقيام من على التواليت - مرحاض افرنجي؟ 2. استخدام قبضة يدك لفتح برطمان(جوطي) مربة فتحت من قبل او حمل آنية الطهي(طنجرة) Fn. Dis.
3. ارتداء ملابسك، ربط حذائك، تزرير الزراير؟ 4. الوقوف بعد جلوسك على كرسى عادى بدون مساند جانبية؟ 5. الوقوف لمدة 15 دقيقة متصلة؟ 6. تناول وإنزال أشياء بوزن كيلو جرامين (مثل كيس سكر) من مستوى (رف) أعلى من رأسك؟ QoL
7.السير خارج المنزل على أرض مستوية؟ 8. صعود السلم (الدرج) دورين أو أكثر؟ 9. القيام بالأعمال المنزلية (مثل التنظيف أو عمل بعض الأعمال اليدوية البسيطة)؟ 10. تحريك شيئ ثقيل؟ لا ينطبق 1. النوم بعمق خلال الليل؟ 2. التعامل مع ضغوط الحياة اليومية؟ 3. القيام بالنشاطات الاجتماعية/الأسرية؟ 4. التكيف مع شعورك بالقلق أو العصبية؟ 5. التكيف مع شعورك بالضيق أو الاكتئاب؟ 6. القيام من النوم فى الصباح وبدء حياتك اليومية المعتادة؟ 7. القيام بعملك كما اعتدت أن تقوم به؟ 8. التعامل مع قلقك على مستقبلك؟ 9. القيام بالأعمال التى اعتدت على عملها بالرغم من شعورك بالتعب/الإرهاق؟ 10. الاستمرار فى علاقتك الحميمة مع زوجتك/زوجك؟ -
2. ) عندما تصف درجة الألم الذى تشعر به (خلال الأسبوع الماضى بصفة عامة). فضلاً ضع دائرة حول الدرجة التى تعطيها لنفسك والتى تعبر عن شدة الألم الذى تشعر به نتيجة مرضك.
مقياس الألم
لا يوجد الم - 0
- 10
- 20
- 30
- 40
- 50
- 60
- 70
- 80
- 90
- 100
الم شديد -
3. ) بصفة عامة عندما تقيم مدى تأثير التهاب/آلام المفاصل على حياتك الآن. فضلاً ضع دائرة حول الدرجة التى تجدها متوافقة مع ما تشعر به الآن.
مقياس المريض العام
جيد جداً - 0
- 10
- 20
- 30
- 40
- 50
- 60
- 70
- 80
- 90
- 100
سيئ للغاية -
4. اختر الدرجة التى تجـدها معبرة عن شعورك غير المعتاد بالإرهاق أو التعب على مدى الأسبوع الماضى.
مقياس الارهاق
لا شئ - 0
- 10
- 20
- 30
- 40
- 50
- 60
- 70
- 80
- 90
- 100
كبير جداً -
5. خلال الأسبوع الماضى هل شعرت بالتيبس عند قيامك من النوم فى الصباح.
نعم: كم من الوقت يمضى قبل أن تصبح قادراً على الحركة والبدء فى ممارسة حياتك بصورة عادية
دقائق , او ساعاتلا: -
6. ) هذا الرسم يشمل مفاصل الجسم المختلفة
فضلاً اختر أى من مفاصل جسمك تشعر أنه يؤلمك اليوم.المفاصل المؤلمة:
المفاصل المتورمة:
- 7. فضلاً ضع علامة (•) إذا شعرت بأى من الأعراض التالية خلال الشهر الماضى.
ارتفاع فى درجة الحرارة جفاف بالعين مشاكل فى أمراض النساء (للنساء فقط) مقياس تاثر القلب زيادة فى الوزن (أكثر من 5 كجم) جفاف بالفم التفكير فى إنجاب الأطفال فى المستقبل القريب العمر اكثر من 50 سنة نقصان فى الوزن (أكثر من 5 كجم) أعراض أخرى للعين مشاكل فى الجماع ارتفاع ضغط الدم فقدان الشهية صداع صعوبة فى الانتصاب - للرجال فقط ارتفاع الكوليسترول فى الدم الشعور بتورم أو انسداد فى الحلق ضيق فى التنفس / نهجان امراض الكلى مدخن حاليا حرقان بالفم تزييق في الصدر(صفارة) عند التنفس الغياب عن العمل بسبب آلام المفاصل اعاني من امراض في القلب / ذبحة صدرية تقرحات/نزيف/التهابات بالفم كحة (سعال) اعاني من الاعاقة البدنية السكتة الدماغية الصدفية حرقان في فم المعدة اشعر انني اقصر من ذي قبل الرفرفة (الشعور بضربات القلب غير المنتظمة) نزيف/كدمات تحت الجلد الشعور بالقئ او الغثيان كسر في العمود الفقري/ كسر في العظام مرض السكر آلام في الرقبة آلام في منتصف الظهر آلام اسفل الظهر سرعة الترسيب: CRP: Anti-CCP titer: RF titer: كوليسترول: Total Chol:HDL ضغط الدم: BMI: التنميل او الخدلان الشعور بالامساك مقياس فقدان التوازن/ احتمالات السقوط تساقط الشعر الشعور بالاسهال فقدان التوازن تورم الغدد تغيير لون البراز الى الاسود مشاكل في النظر/الرؤية ضعف في السمع/ طنين في الاذن آلام/صعوبة عند التبول ضعف في قبضة اليد مرض في الغدة الدرقية جلطة في شرايين الرئة/ جلطة في اوردة الساق السقوط على الارض اكثر من مرة في العام الماضي آلام/ضعف في العضلات اعاني من مرض السرطان تغيير في طريقة/سرعة السير -
(8) الجمل التالية تتعلق بشعورك بذاتك وما تعتقده. فضلاً ضع دائرة حول الرقم المناسب أمام كل جملة والذى تجده معبراً بأفضل صورة عما تشعر به
RAI
1. لقد تمكن المرض من كل حياتى. - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
2. قد أشعر بالعزلة لولا مساعدة الآخرين فى شئون حياتى . - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
3. الأدوية التى آخذها لا تساعد فى السيطرة على المرض - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
4. الأثار الجانبية للأدوية غالبا ما تكون أسوا من المرض ذاتة - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
5. نعم فى مرات عديدة لم آخذ الدواء (الأدوية) كما وصفت لى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
6. مهما فعلت ومهما حاولت لا أشعر بأى راحة من الأعراض التى أعانى منها - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
7. لا أستطيع التكيف مع حالتى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
8. أحيانا أشعر بأننى، وكذلك طبيبى، لا نستطيع السيطرة على حالتى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
9. أشعر أحيانا باليأس وفقدان الأمل بسبب حالتى - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
10. بسبب حالتى أشعر أحيانا بأننى عبئاً على الآخرين - 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
-
RAPID 3: DAS-28:
حقوق الحفظ محفوظة ® www.rheumatology4u.com